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天集·杂证谟·秘结原文

  经义

  《金匮真言论》曰:北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。

  《气厥论》曰:膀胱移热于小肠,膈肠不便《脉解篇》曰:太阴所谓病胀者,得后与气,则快然如衰也。

  《邪气脏腑病形篇》曰:肾脉微急,为不得前后。小肠病者,小腹痛,腰脊控睾而痛,时窘之后。

  《五常政大论》曰:涸流之纪,其病痿厥坚下。其病癃闭,邪伤肾也。

  《六元政纪大论》曰:不远热则热至,淋之病生矣。太阳所至为流泄禁止。燥胜则干。

  《至真要大论》曰:太阴司天,病阴痹,大便难,阴气不用,病本于肾。太阳之胜,隐曲不利,互引阴股。少阴之复,隔肠不便。

  《宣明五气篇》曰:肾恶燥。

  《脏气法时论》曰:肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液通气也。

  《杂病篇》曰:厥气走喉而不能言,手足清,大便不利,取足少阴。

  论证(共二条)

  秘结一证,在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说,而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说,此其立名太烦,又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也。不知此证之当辩者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者,邪有余,宜攻宜泻者也;阴结者,正不足,宜补宜滋者也。知斯二者,即知秘结之纲领矣。若或疑余之说,而欲必究其详。则凡云风秘者,盖风未必秘,但风胜则燥,而燥必由火,热则生风,即阳结也。

  岂谓因风而宜散乎?有云气秘者,盖气有虚实,气实者阳有余,阳结也。气虚者阳不足,阴结也,岂谓气结而尽宜破散乎?至若热秘、寒秘,亦不过阴阳之别名耳。再若湿秘之说,则湿岂能秘,但湿之不化,由气之不行耳,气之不行,即虚秘也,亦阴结也。总之,有火者便是阳结,无火者便是阴结。以此辩之,岂不了然?余故曰:凡斯二者,即秘结之纲领也。

  秘结之由,除阳明热结之外,则悉由乎肾。盖肾主二阴而司开阖,故大小便不禁者,其责在肾,然则不通者,独非肾乎。故肾热者,宜凉而滋之。肾寒者,宜温而滋之。肾虚者,宜补而滋之。肾干燥者,宜润而滋之。经曰:肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液通气也,正此之谓。

  论治(共七条)

  一、阳结证,必因邪火有余,以致津液干燥。此或以饮食之火起于脾,或以酒色之火炽于肾,或以时令之火蓄于脏,凡因暴病,或以年壮气实之人,方有此证。然必有火证火脉,内外相符者,方是阳结。治此者,又当察其微甚。邪结甚者,非攻不可,宜诸承气汤、神佑丸、百顺丸之类主之。邪结微者,宜清凉饮子、《元戎》四物汤,或黄龙汤、玉烛散之类主之。火盛不解者,宜凉膈散,大黄硝石汤、八正散、大厘清饮、大金花丸之类主之。火盛水亏,阴虚而燥者,宜丹溪补阴丸、人参固本丸,或六味地黄加黄柏、知母、麻仁之类主之。

  阴结证,但察其既无火证,又无火脉,或其人喜热恶冷,则非阳证可知。然既无邪,何以便结不通?盖此证有二,则一以阳虚,一以阴虚也。凡下焦阳虚,则阳气不行,阳气不行,则不能传送而阴凝于下,此阳虚而阴结也。下焦阴虚,则精血枯燥,精血枯燥,则津液不到而肠脏干槁,此阴虚而阴结也。故治阳虚而阴结者,但益其火,则阴凝自化。宜右归饮、大补元煎、大营煎之类主之。或以人参、当归数钱煎汤,送右归、八味等丸俱妙。治阴虚而阴结者,但壮其水,则泾渭自通。宜左归饮、左归丸、当归地黄饮、五福饮、六味地黄丸之类主之。二者欲其速行,宜于前法中各加肉苁蓉二三钱,以酒洗去咸,同煎服之,其效尤速。然此等证候,其来有渐,但初觉时,盒饭加意调理,自无不愈。若待气血俱败,则最难为力,而徒归罪于药之不效,亦何其不智也。以上阴结一证,虽气血之分自当如此。然血虚者,亦必气有不行;气虚者,岂曰血本无恙?大都虚而兼热者,当责其血分;虚而兼寒者,当责其气分,此要法也。第今之世人,但知有热秘,而不知有冷秘,所以《局方》有半硫丸,海藏有已寒丸之类,皆治此之良剂,所当察也。若欲兼温兼补,似不若八味地黄丸及理阴煎之属为更妙。

  大便本无结燥,但连日或旬日欲解不解,或解止些须而不能通畅,及其既解,则仍无干硬。凡此数者,皆非火证,总由七情、劳倦、色欲,以致阳气内亏不能化行,亦阴结之属也。此当详察脾肾,辩而治之。病在脾者,宜治中焦,以理中汤、温胃饮、五君子煎、归脾汤、补中益气汤之类主之。病在肾者,宜治下焦,以右归饮、大补元煎、八味地黄汤之类主之。

  老人便结,大都皆属血燥。盖人年四十而阴气自半,则阴虚之渐也。此外则愈老愈衰,精血日耗,故多有干结之证。治此之法无他,惟虚者补之,燥者润之而尽之矣。然亦当辩其虚实微甚,及有火无火,因其人而调理之可也。凡润燥等剂,如导滞通幽汤、苁蓉润肠丸、搜风顺气丸、东垣润肠丸、《卫生》润肠丸、《元戎》四物汤、三仁丸、百顺丸之类,皆可选用。又豕膏为润燥之神剂,最当随宜用之。其有大虚大热者,宜用前阴阳结治法。许学士治年老虚人便秘,只用火麻仁、苏子仁各半,研取汁服之,更煮粥食之,不必服药而秘愈。

  便闭有不得不通者,凡伤寒杂证等病,但属阳明实热可攻之类,皆宜以热结治法,通而去之。若察其元气已虚,既不可泻,而下焦胀闭又通不宜缓者,但用济川煎主之,则无有不达。

  元气薄弱之人,凡患伤寒杂证病气不足等病,而有大便不行者,但察其胸腹下焦。

  若绝无胀实痞塞,急坠欲解等患,此其中本无实邪,即虽十日二十日不解,亦自无妨。切不可因其不便,强为疏导。盖其胃口未开,食饮未进,则全赖中气以为捍御之本。但俟邪气渐退,胃气渐和,则自然通达,无足虑也。若肠脏本无滞碍,而强为通利以泄胃气,遂至主不胜客者有之,邪因而陷者亦有之。此其害受于冥冥之中,而人多不知也。识之!慎之!一、秘结证,凡属老人、虚人、阴脏人,及产后、病后、多汗后,或小水过多,或亡血、失血、大吐、大泻之后,多有病为燥结者。盖此非气血之亏,即津液之耗。凡此之类,皆须详察虚实,不可轻用芒硝、大黄、巴豆、牵牛、芫花、大戟等药,及承气、神芎等剂。虽今日暂得通快,而重虚其虚,以致根本日竭,则明日之结必将更甚,愈无可用之药矣。况虚弱之辈,幸得后门坚固,最是寿征。虽有涩滞,亦须缓治。但以养阴等剂,渐加调理,则无有不润。故病家医家凡遇此类,切不可性急欲速,以自取其败,而致悔无及也。

  述古(共四条)

  东垣曰:《金匮真言论》云:北方黑色,入通于肾,开窍于二阴。又云:大便难者,取足少阴。夫肾主五液,津液润则大便如常,若饥饱失节,劳役过度,损伤胃气,及食辛热味浓之物而助火邪,耗散真阴,津液亏少,故大便结燥。然结燥之病不一,有热燥,有风燥,有阳结,有阴结。又有老年气虚,津液不足而结燥者。治法云:肾恶燥,急食辛以润之。结者散之。如少阴不得大便,以辛润之。太阴不得大便,以苦泄之。阳结者散之,阴结者温之。仲景曰:小便利而大便硬,不可攻下,以脾约丸润之。食伤太阴,腹满而食不化,腹响然不能大便者,以苦药泄之。如血燥而不能大便者,以桃仁、酒制大黄通之。风结燥而大便不行者,以麻子仁加大黄利之。如气涩而大便不通者,以郁李仁、枳实、皂角仁润之。大抵治病必究其源,不可一概用巴豆、牵牛之类下之,损其津液,燥结愈甚,复下复结,极则以致导引于下而不通,遂成不救。噫!可不慎哉。又曰:凡脏腑之秘,不可一例治,有虚秘,有实秘。实秘者,能饮食,小便赤,麻仁丸、七宣丸之类主之;胃虚而秘者,不能饮食,小便清,浓朴汤主之。盖实秘者,物也;虚秘者,气也。

  予观此东垣之法,多从治标。虽末有虚实之辩,而用浓朴汤者,此但以有物无物言虚实。谓有物者,当下之。无物者,当行其气耳。而于真阴亏损,邪正之虚实,则所未及。此其法固不可废,亦不可泥也。

  丹溪曰:古方有脾约证,制脾约丸。谓胃强脾弱,约束津液不得四布,但输膀胱,故小便数而大便难者,曰脾约,与此丸以下脾之结燥,肠润结化,津液入胃而愈。然既曰脾约,必阴血枯槁,内火燔灼,热伤元气。故肺受火邪而津竭,必窃母气以自救;金耗则土受木伤,脾失转输,肺失传送,宜大便秘而难,小便数而无藏蓄也。理宜滋养阴血,使阳火不炽,金行清化,脾土清健,津液入胃,则肠润而通矣。今此丸用之热甚而气实,与西北方人禀之壮实者无有不安;若用之东南方人,与热虽盛而气血不实者,虽得暂通,将见脾愈弱而肠愈燥矣。须知在西北以开结为主,在东南以润燥为主。

  王节斋曰:若年高人脾虚血燥,易饥易饱,大便燥难,用白芍药、当归各一两,人参七钱,升麻、炙甘草各四钱,山楂、大麦芽、桃仁(去皮尖,另研)各五钱。此老人常服药也。

  薛立斋曰:前证属形气病气俱不足,脾胃虚弱,津血枯涸而大便难耳。法当滋补化源。

  又有脾约证,成无己曰:胃强脾弱,约束津液不得四布,但输膀胱,小便数而大便难者是也。宜用脾约丸。阴血枯槁,内火燔灼,肺金受邪,土受木克,脾肺失传,大便秘而小便数者,宜用润肠丸。此乃病气有余之治法也。经云:脾为至阴己土而主阴。然老弱之人,当补中益气以生阴血。又曰:肾开窍于二阴,大小便也。若肾经津涸者,用六味丸,脾肺气虚者,补中益气汤。脾经郁结者,加味归脾汤。气血虚者,八珍汤。若发热作渴饮冷,用竹叶黄汤。若膏粱浓味积热者,加味清胃散。

  阳结新按

  余尝治一少年,素好火酒,适于夏月,醉则露卧,不畏风寒。此其食性脏气,皆有大过人者,因致热结三焦,二便俱闭。余先以大承气汤,用大黄五七钱,如石投水。又用神佑丸及导法,俱不能通,且前后俱闭,危剧益甚。遂仍以大承气汤加生黄二两,芒硝三钱,加牙皂二钱,煎服。黄昏进药,四鼓始通,大便通而后小便渐利。此所谓盘根错节,有非斧斤不可者,即此之类。若优柔不断,鲜不害矣。

  阴结新按

  朱翰林太夫人,年近七旬,于五月时,偶因一跌,即致寒热。群医为之滋阴清火,用生地、芍药、丹皮、黄芩、知母之属,其势日甚。及余诊之,见其六脉无力,虽头面、上身有热,而口则不渴,且足冷至股。余曰:此阴虚受邪,非跌之为病,实阴证也。遂以理阴煎加人参、柴胡,二剂而热退,日进粥食二三碗;而大便以半月不通,腹且渐胀,咸以为虑,群议燥结为火,复欲用清凉等剂。余坚执不从,谓其如此之脉,如此之年,如此之足冷,若再一清火,其原必败,不可为矣。经曰:肾恶燥,急食辛以润之,正此谓也。乃以前药更加姜、附,倍用人参、当归,数剂而便即通,胀即退,日渐撤消矣。病起之后,众始服其定见。

  秘结论列方

  承气汤(攻一)黄龙汤(攻二一)五君子煎(新热六)浓朴汤(和三三六)八正散(寒百十五)大补元煎(新补一)凉膈散(攻十九)大营煎(新补十四)补中益气汤(补三十)理中汤(热一)理阴煎(新热三)当归地黄饮(新补二十)温胃饮(新热五)归脾汤(补三二)加味归脾汤(补三三)左归饮(新补二)右归饮(新补三)加味清胃饮(寒五五)左归丸(新补四)五福饮(新补六)人参固本丸(补百六)济川煎(新补二一)豕膏(新因二九)《元戎》四物汤(攻二六)六味丸(补百二十)八味丸(补一二一)丹溪补阴丸(寒百六十)麻仁丸(攻九二)玉烛散(攻二四)竹叶黄汤(寒七)脾约丸(攻九三)八珍汤(补十九)东垣润肠丸(和三百四十)三仁丸(和三三八)百顺丸(新攻六)大厘清饮(新寒五)《卫生》润肠汤(和三三三)七宣丸(攻九四)清凉饮子(攻二五)苁蓉润肠丸(和三四一)神佑丸(攻四八)大金花丸(攻五五)导滞通幽汤(和三三五)大黄硝石汤(攻十四)搜风顺气丸(和三四三)

  论外备用方

  三和散(和百五十气秘)益血丹(补一五七亡血久虚)人参固本丸(补百六阴虚)润肠汤(和三三三血燥)通幽汤(和三三四燥结痛)半硫丸(热一八七虚冷秘)皂角散(和三三七通秘)当归承气汤(攻六)十全大补汤(补二十虚秘)犀角丸(攻九十痰火秘)益血润肠汤(和三四二老人便秘)调营活络饮(和二八三)大已寒丸(热一七一寒秘)木香槟榔丸(攻五十积热秘)芍药清肝散(寒六一)当归龙荟丸(寒一六七)桃仁承气汤(攻四)《圣惠》搜风顺气丸(和三四四血燥热)

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